INPE PS

ROYAUME DU MAROC

Agence Nationale de l’Assurance Maladie

المملكة المغربية

الوكالة الوطنية للتأمين الصحي

Réf : 0.3.15.06

ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE DE BASE

Formulaire de demande du code INPE par les
Professionnels de Santé

Informations personnelles :

Nom :

Prénom :

Sexe : Féminin

Masculin

N° de la Carte Nationale d'Identité Electronique (CNIE) ou Carte de Séjour :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Téléphone mobile :

Téléphone fixe :

Fax :

E-mail * :

Informations professionnelles :

Statut judiciaire :

Demande : 1 ^ère demande d'enregistrement

Mise à jour

INPE :

Secteur : Public

Privé Privé à but non lucratif

Convention : CHU

Autre

Catégorie :

Préciser la spécialité :

Adresse professionnelle :

Ville :

Préfecture / Province :

N° d'inscription à l'ordre :

Date d'inscription :

N° d'autorisation d'exercice :

Date d'autorisation :

Date début d'activité :

Identifiant taxe professionnelle :

ICE :

Je certifie sur l'honneur l'exactitude des informations énoncées ci-dessus.
J'ai pris connaissance des sanctions pénales encourues par l'auteur d'une fausse déclaration.

Fait à : le :

Pièce jointe :

CNIE :

Site ANAM : www.anam.ma Email : inpe@anam.ma Tél : 0537573400 fax : 0537573535

Siège social : 8,Avenue Mehdi Ben Barka, Hay Riad, 10100 Rabat, Maroc