INPE_ETS

ROYAUME DU MAROC

Agence Nationale de l’Assurance Maladie

المملكة المغربية

الوكالة الوطنية للتأمين الصحي

Réf : 0.3.16.06

ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE DE BASE

Formulaire de demande du code INPE par les
Etablissements de Santé

Informations relatives à l'établissement :

Demande : 1 ^ère demande d'enregistrement

Mise à jour

INPE ETS:

Secteur : Public

Privé Privé à but non lucratif

Convention : CHU

Autre

Nom ou Raison Sociale :

Statut juridique :

Catégorie :

Adresse :

Ville :

Préfecture / Province :

Téléphone :

FAX :

E-mail * :

N°autorisation d’ouverture :

Date d'autorisation :

Identifiant à la taxe :

N°identification fiscale :

ICE :

Date début d'activité :

Identification du directeur médical de l’établissement ou du pharmacien responsable :

Nom :

Prénom :

N° INPE du directeur médical :

Je certifie sur l'honneur l'exactitude des informations énoncées ci-dessus.
J'ai pris connaissance des sanctions pénales encourues par l'auteur d'une fausse déclaration.

Fait à : le :

Pièce jointe :

Site ANAM : www.anam.ma Email : inpe@anam.ma Tél : 0537573401 fax : 0537687968

Siège social : 8,Avenue Mehdi Ben Barka, Hay Riad, 10100 Rabat, Maroc